Анкета
амбулаторного больного

Анкета опроса амбулаторных больных по изучению мнения об удовлетворенности амбулаторно-поликлинической помощью с целью повышения её качества.


Как долго Вы ожидали приема врача?
До 15 мин.
До 30 мин.
До 1 часа
До 2 часа и более

Как часто Вы посещаете врача?
Регулярно
Когда болею
Редко

Довольны ли Вы врачом?
Да
Нет
Не совсем

Если Вы недовольны или не совсем довольны врачом, то отметьте, пожалуйста, причины недовольства:
Излишняя поспешность в работе
Недостаточное внимание к больным
Нетактичное обращение с больными
Не может расположить к себе больного
Кажется Вам недостаточно знающим в вопросах лечения Вашего заболевания
Другие причины

Удовлетворены ли Вы обследованием?
Да
Нет

Удовлетворены ли Вы обследованием и лечением?
Да
Нет

Как Вы оцениваете работу врачей в целом?
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Неудовлетворительно

Как Вы оцениваете работу медицинских сестер отделения в целом?
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Неудовлетворительно

Как Вы расцениваете работу поликлиники?
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно
Неудовлетворительно

Если Вы не удовлетворены или не вполне удовлетворены работой поликлиники, то укажите причины:
Невнимательное отношение врачей
Невнимательное отношение среднего персонала
Невнимательное отношение младшего персонала
Невозможность получить необходимую помощь без 'материального поощрения'
Другие причины

Как изменилось состояние Вашего здоровья в процессе лечения в поликлинике?
Улучшилось
Не изменилось
Ухудшилось

Какой кабинет (отделение) поликлиники Вы посещали:

Укажите ФИО врачей, которые профессионально и добросовестно относятся к своим обязанностям:

Укажите ФИО медсестёр, которые профессионально и добросовестно относятся к своим обязанностям:

Ваши личные дополнения к анкете:

Ваше имя:


Ваш E-mail:


Ваш номер телефона:


<